职工、居民基本医疗保险患者入、出院操作流程

职工、居民基本医疗保险患者入、出院操作流程

一、入院

患者持住院证、医保IC卡、身份证→住院结算中心缴纳住院费用，办理入院手续→到相关科室住院治疗(科室安排好后3小时)→住院结算中心登记医保

二、出院

病区护士将出院小结、诊断证明交患者或家属办理好出院→结算中心窗口办理出院手续，索取住院正式发票，打印出院结算单(签字并留电话)。

三、医保患者住院费用构成及医保报销

费用构成：

住院患者医疗费用由两部分组成：自付部分和统筹部分(医保支付)，自付部分包括三大块：起付标准、政策自付部分和比例自付部分。统筹部分即医保报销的费用。

医保报销：

封顶线：医保年度内基本医疗住院统筹加大病最高支付限额45万元。

报销公式：(住院总费用一起付一政策自付)*报销比例=统筹支付费用(即报销费用)

四、意外伤害住院程序：

受到意外伤害住院治疗的病人，办理入院手续并填写意外伤申请表→24小时内由本人或家属电话报告保险公司并将意外伤申请表交住院结算中心窗口→等待保险公司人员调查审批。

意外伤住院需先行支付全额费用，如保险公司调查后可报，待出院结算时报销费用。

五、医保住院患者报销范围：

1、起付不能报销

2、全自费的药品和检查、治疗不能报销

3、政策自付不能报销

政策自付是指参保职工住院医疗费用中使用乙类药品、特殊检查、特殊治疗等按照政策规定个人自付的部分费用和按政策规范使用基本医疗药品目录外药品、须个人自付的特殊检查、特殊治疗等费用。

甲类药品即全额纳入统筹基金支付范围的药品。

乙类药品是只能按规定部分纳入统筹基金支付范围的药品(自付比例5%、10%、20%、30%不等)

特殊检查一般先自付30%后再纳入统筹基金支付范围(比如：CT、MRI、彩超、DR、动态心电图)

特殊治疗一般先自付20%后再纳入统筹基金支付范围(比如：高压氧治疗等)

4、医疗服务设施标准

医疗服务设施是指病人在接受诊断、治疗和护理过程中由医疗机构提供的基本生活服务设施，主要是病房及其配套设施。

统筹基金不能支付费用的医疗服务设施：就诊交通费、急救车费、担架费;取暖费、空调费、电视电话费、电炉费等。

六、下列情况不纳入基本医疗保险支付范围：

1、工伤生育保险

2、有第三方负责的

3、由公共卫生负担的

4、医疗事故或纠纷

5、境外就医

6、基本医疗保险药品目录、就诊项目、医疗服务设施标准规定不应由统筹基金支付的。

7、未经医保处批准擅自到非定点医院住院治疗或未按规定办理转诊审批手续住院治疗等所发生的医疗费用。

七、住院患者住院注意事项：

1、不冒名住院，不将自己医保IC卡借给他人使用。

2、不挂床住院，办理住院手续后、在医院按医嘱接受治疗。(医护人员将严格执行《三个目录》规定)

3、住院期间自觉遵守医院的住院制度不得随意离开病房和医院，医保局工作人员到病房查房，如发现不在床的一律视为挂床住院。

4、出院三天内及时与医院结算。

八、城镇户籍新生儿医保政策：

城镇户籍新生儿自出生之日起，可享受居民医保待遇，条件：新生儿父母双方均已参保，且两个月内凭户口薄在户口所在地医保经办机构办理医保手续，缴纳当年的医疗保险费。

九、一个医保年度内，参保人员同一疾病两次住院间隔时间不得少于28天，因急诊入院、恶性肿瘤放化疗和不同疾病确实需要住院治疗的，经治医生应填写《28天内再入院申请审批表》。

职工、城乡居民医保政策

一、住院期间请将身份证、医疗卡随身携带。遵守医院住院管理制度不得随意远离病房，有事离开需请假，并写请假条，以备医保查房，每次住院请假时间不得超过1天。

二、医生用药须知：严格按照《药品目录》，合理检查、合理用药、合理施治。使用自费诊疗项目和药品应向患者告知，征得同意并在自费项目同意书上签字。患者同意的自费药品使用比例控制在药品总费用的10%以内。

三、生育保险：城乡居民凡符合计划生育标准者平产2000元，剖宫产3000元；

四、意外伤保险：1、入院24小时内持身份证到对应窗口进行登记，填写意外伤申请表，电话申报保险公司（联系电话：娄星区6503652，娄底市8259377，涟源4429456，）。2、住院期间保险公司工作人员调查核实是否属于意外伤。3、符合意外伤报销范围者，出院后持出院小结、出院诊断证明、意外伤害审批表、住院正式发票到对应窗口办理兑付。注意：意外伤全年报销金额为150000元。

五、居民住院补偿起付线和补偿比例：起付1200元，报销比例65%，职工住院补偿起付线1100元，报销比例退休87%、在职85%。居民补偿公式：总费用-自费部分=（纳入补偿费用-起付）*65%。

六、涟源尘肺病人需到涟源疾控中心打转诊证明。

新工伤患者住院流程

一、门急诊医生接诊到新工伤患者(医生提醒患者由用人单位在受伤后24小时之内进行事故快报)

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第一时间通知拓展部工作人员

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由拓展部工作人员代其办理好住院手续送至相关科室治疗。

二、住院医生对患者做好入院评估、如实详细书写入院记录(受伤地点、时间、原因、经过等)

三、医生填写《工伤职工治疗方案审批表》(诊断、治疗措施、治疗时间和费用)

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住院结算中心工伤窗口

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送至工伤保险管理处审批，审批情况由工伤窗口工作人员第一时间传达给医生。

四、患者治愈出院结账。

五、出院结账资料：

①事故快报表复印件(工伤窗口或单位提供)

②工伤认定书(工伤窗口或单位提供)

③住院费用总清单

④住院正式发票

⑤伤者本人身份证复印件

⑥病历首页、长期医嘱、临时医嘱、入院记录、出院记录等复印件，诊断证明书原件。

要求及备注：

1、住院期间要求医护人员做好沟通、服务工作，坚决做好“三个合理”工作，治疗好患者从而达到“三方满意”(用人单位、工保处、患者)效果。比如耐心沟通、解释、自费项目同意书的签署等

2、缴费比例为总费用的15%，催缴费用直接和拓展部联系，由其与用人单位经办人员及工保处联系。

3、治疗期间做到了“三个合理”，控制好日均费用的前提下，费用超标及时填写《娄底市工伤职工住院续批审批表》交工伤窗口，以便追加治疗费用。

4、报账资料出处：

①、②由用人单位经办人提供到工伤窗口。

③、④由工伤窗口提供

⑤由伤者提供。

⑥由管床医生提供。

5、工伤窗口工作人员负责查房、费用监管、结账资料的归纳整理、报账。

老工伤患者住院流程

一、门诊接诊到老工伤患者(医生应核实病人身份证和工伤证或诊疗手册)，开具住院证

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住院结算中心办理诊疗卡及缴纳住院押金办理住院手续

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相关科室治疗

二、住院医生对患者做好入院评估、详细书写好入院记录。

三、医生填写《工伤旧伤复发治疗申请表》(诊断、治疗措施、治疗时间及费用)，再交由患者拿至其单位或留守处签署意见并盖章。

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交工伤窗口

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传真到工伤保险管理处审批，审批情况由工伤窗口工作人员第一时间传达给医生。(审批表由工伤窗口工作人员保管)并将住院证，老工伤诊疗手册或工伤证、身份证复印件交至工伤窗口工作人员登记。

四、患者住院期间由工伤窗口工作人员负责查房、费用监管(费用超标医生应及时填写《娄底市老工伤旧伤复发治疗备案表》交由工伤窗口，以便追加治疗费用)

五、患者治愈出院结账。由患者本人或家属到财务结算窗口结账，只缴纳自付费用，工保支付费用由医院与工保处结算。

六、出院结账资料：

1、住院费用总清单(由工伤窗口工作人员核定好自付费用后结算。)

2、住院正式发票(由工伤窗口提供)

3、伤者本人身份证、银行卡复印件(由患者提供)

4、病案首页、长期医嘱、临时医嘱、入院记录、出院记录复印件，诊断证明书原件。(由管床医生提供)

5、《工伤职工治疗方案审批表》、《工伤旧伤复发治疗申请表》(由工伤窗口提供)

七、工伤窗口工作人员将结账资料归纳整理，报账。

打击欺诈骗保专项行动

医保基金是群众的救命钱。任何危害医保基金安全的行为都会侵害老百姓的利益，欺诈骗保行为既严重损害群众的利益，也对党和政府的形象造成恶劣影响。

为了规范医疗保险行政部门、医疗保险经办机构和协议医疗机构、协议零售药店的行为，保障基本医疗保险基金安全，维护基本医疗保险参保人员、参保单位合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律、法规，结合本省实际，根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》，

协议医疗机构及其工作人员提供基本医疗保险医疗服务不得有下列行为：

(一)对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院，或者实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医疗费用纳入基本医疗保险费用结算;

(二)违反基本医疗保险有关规定，将医疗保险基金支付范围以外或者约定服务范围以外的药品、诊疗项目、医疗服务设施所产生的医疗费用，纳入基本医疗保险费用结算;

(三)超标准收费，超标准结算基本医疗保险费用;

(四)故意推诿患者或者延长住院期限;

(五)不按照基本医疗保险规定的支付比例进行基本医疗保险费用结算;

(六)与非协议医疗机构串通，将非协议医疗机构发生的医疗费用纳入基本医疗保险信息系统结算;

(七)允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险费用结算;

(八)伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保险基金;

(九)违反国家和省有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算;

(十)危害基本医疗保险基金安全的其他行为。