职工基本医疗保险患者入、出院操作流程（包含冷江、涟源、双峰）

一、入院

患者持住院证、诊断证明、诊疗手册、医保IC卡→3号窗口缴纳住院费用，办理入院手续→7/8号窗口交医保IC卡、改制企业无留守处的诊疗手册复印件、身份证复印件→到相关科室住院治疗，并将诊疗手册交护士长便于核实身份

二、出院

病区护士将诊疗手册证、出院小结、诊断证明费用明细单交患者或家属→3号窗口办理出院手续，索取住院正式发票→7/8号窗口核算打印出院结算单（签字并留电话），领回医保IC卡

三、医保患者住院费用构成及报销比例情况

费用构成：

住院患者医疗费用由两部分组成：自付部分和统筹部分（医保支付），自付部分包括三大块：起付标准、政策自付部分和比例自付部分。统筹部分即医保报销的费用。

报销比例：

起付标准：年度内第一次住院起付800元（公务员为此标准的75%）

          年度内第二次及以上在同一级别医院住院起付均为400元。

说明：医保年度为每年1月1日至12月31日。

报销自付比例：

封顶线：医保年度内基本医疗住院统筹最高支付限额为6万元。

        6万元以上为大病互助费统筹支付，最高支付限额25万元。

报销公式：（住院总费用一起付一政策自付）*报销比例=统筹支付费用（即报销费用）

举例说明：

在职病人住院总费用为12000元，政策自付为1000元，为年度内第一次住院，其报销情况如下：

进入统筹范围：12000-800-1000=10200，起付800元

第一阶段：10000*85%=8500元，比例自付1500元

第二阶段：200*94%=188元，比例自付12元

那患者该次住院报销的费用：8500+188=8688元，总结自付费用：800+1000+1500+12=3312元

退休及公务员按上面表格以此类推。

四、意外伤害住院程序：

受到意外伤害住院治疗的病人办理入院手续→48小时内将《意外伤害纳入医保支付审批表》受伤经过报告交医保窗口→由窗口工作人员审定申报→医保处审批

五、医保住院患者报销范围：

1、起付不能报销

2、全自费的药品和检查、治疗不能报销

3、政策自付不能报销

政策自付是指参保职工住院医疗费用中使用乙类药品、特殊检查、特殊治疗等按照政策规定个人自付的部分费用和按政策规范使用基本医疗药品目录外药品、须个人自付的特殊检查、特殊治疗等费用。

甲类药品即全额纳入统筹基金支付范围的药品。

乙类药品是只能按规定部分纳入统筹基金支付范围的药品（自付比例5%、10%、20%、30%、不等）

特殊检查一般先自付30%后再纳入统筹基金支付范围（比如：CT、彩超、DR动态心电图）

特殊治疗一般先自付20%后再纳入统筹基金支付范围（比如：高压氧治疗等）

4、医疗服务设施标准

医疗服务设施是指病人在接受诊断、治疗、和护理过程中由医疗机构提供的基本生活服务设施，主要是病房及其配套设施。

我院的床位费支付标准为20元/日，一级护理13元/天，二级护理7元/天，诊查费4元/天。

统筹基金不能支付费用的医疗服务设施：就诊交通费、急救车费、担架费；取暖费、空调费、电视电话费、电炉费等。

5、中药饮片的支付范围：白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、还海马、红参猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿饵、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、腰窝、也山参、珍珠、紫河车各种动物脏器（鸡内金除外）和胎鞭、尾、筋、骨等单味和复方均自费。

六、下列情况不纳入基本医疗保险支付范围：

1、工伤生育保险

2、有第三方负责的

3、由公共卫生负担的

4、医疗事故或纠纷

5、境外就医

6、基本医疗保险药品目录、就诊项目、医疗服务设施标准规定不应由统筹基金支付的。

7、未经医保处批准擅自到非定点医院住院治疗或未按规定办理转诊审批手续住院治疗等所发生的医疗费用。

七、住院患者住院注意事项：

1、不冒名住院，不将自己医保IC卡和《诊疗手册》借给他人使用。

2、不挂床住院，办理住院手续后、在医院按医嘱接受治疗。（医护人员将严格执行《三个目录》规定）

3、住院期间自觉遵守医院的住院制度不得随意离开病房和医院，市医保工作人员到病房查房，如发现不在床的一律视为挂床住院，并拒付相关费用。

4、核对每日费用清单并签字认可。

5、出院三天内及时与医院结算。

八、城镇职工基本医疗保险特殊病种范围： 

恶性肿瘤、尿毒症、肝或肾移植抗排异治疗、高血压病伴并发症、肺心病、凤心病、哮喘或哮喘性支气管炎、糖尿病伴并发症、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、濅润型肺结核、原发性血小板减少性紫癜、肝硬化、精神分裂症、中风、冠心病并心肌梗塞、帕金森病、多发性骨髓瘤、股骨头坏死、肾病综合症、慢性脉管炎。

九、城镇户籍新生儿医保政策：

城镇户籍新生儿自出生之日起，可享受居民医保待遇，条件：新生儿父母双方均已参保，且两个月内凭户口薄在户口所在地医保经办机构办理医保手续，缴纳当年的医疗保险费。

十、冷水江医保流程：

入院：持住院证去住院收费窗口办理入院后，带住院证、医保卡、身份证到冷水江医保局开具（异地就医申请单后，交医保卡，异地就医申请单至冷水江医保窗口（7号窗口）办理登记。（28天内再次住院需作28天内住院申请，等冷水江医保审批后方能登记）。办理入院登记有效时间为3天。

普通住院起付线：职工为800元，居民400元。报销比例：退休90.25%，在职86%，居民70%。

单病种包干治疗（血透），报销比例：退休、在职90%，无起付线。

出院：带结算发票至医保窗口领取医保卡并打印结算清单。

十一、涟源医保流程：

入院：在职，居民需开具介绍信（退休可以不开）带医保卡至涟源医保窗口办理入院登记。以下几种疾病需作单病种包干治疗：

注：参保人员包干费用标准（自负）：在职21%，退休14%，民民30%。

每次治疗周期不低于10天，再次日间住院治疗周期不低于10天，每次日间住院治疗时间间隔不低于28天，同一年同疾病一年内不得超过2次日间住院治疗。

在治疗过程中突发其他疾病需住院治疗，应允许其进行其他疾病治疗，该日间住院治疗疗程未超过5天，按全自费结算，疗程5-9天，按包干标准的50%结算。

血透病人按家庭病床入院登记。

出院：带结算发票至涟源医保窗口领取医保卡并打印结算单。

十二、双峰医保流程

入院：登记同市、区医保。（血透病人按普通住院办理入院登记，报销比例同普通住院）。

出院：带发票至医保窗口领卡并打印结算单。